كتاب جامع

بهداشت عمومي

فصل 11 / گفتار 18 / دكتر حسن افتخار اردبيلي

رشد و نموّ كودكان

فهرست مطالب

 

اهداف درس.. 1777

مقدمه 1777

عامل موثر بر رشد و نمو 1778

جدول 1 مراحل رشد كودك.... 1779

مراحل تكاملي كودك.. 1780

شاخص هاي تن سنجي. 1780

جدول 2 ـ نحوه محاسبه وزن و قد متناسب با سن متوسط شيرخواران وكودكان طبيعي.. 1781

جدول 3  ـ ميانه اندازه دور سر در شيرخواران و كودكان (به سانتي متر). 1782

استاندارد (NCHS). 1783

شاخص هاي رشد و مفهوم صدك.... 1784

شيوع اختلالات رشد بر اساس شاخص هاي رشد.. 1786

جدول 3  ـ طبقه بندي شيوع اختلال رشد بر اساس شاخص هاي وزن براي سن، قد براي سن و - - -. 1785

جدول 4  ـ شاخص هاي تن سنجي كودكان زير پنج سال ايراني در سال 1377.. 1785

نمودار رشد.. 1788

نمودارهاي رشد مورد استفاده در ايران. 1790

موارد استفاده از منحني رشد.. 1791

منابع. 1792

 

 

 

 

 

 

 

رشد و نموّ در كودكان

 

دكتر  حسن افتخار اردبيلي

دانشكده بهداشت و انستيتو تحقيقات بهداشتي دانشگاه علوم پزشكي تهران

اهداف درس

انتظار مي‌رود فراگيرنده، پس از گذراندن اين درس، بتواند :

Ø      رشد و نمو را تعريف كرده و اهميت آن را بيان كند

Ø      عوامل موثر بر رشد و نمو را نام ببرد

Ø      مراحل تكاملي كودك را بيان كند

Ø      رشد جسمي كودكان و شاخص هاي تن سنجي را توضيح دهد

Ø      تغييرات وزن، قد و دور سر كودك را در طول رشد او بازگو كند

Ø      استاندارد  NCHS  و كاربرد آن را براي كودكان ايراني بيان كند

Ø      شاخص هاي رشد را نام برده و آن ها را توضيح دهد

Ø      مفاهيم لاغري، كوتاه قد تغذيه اي و كم وزني را توضيح داده و وضعيّت ايران را نسبت به اين شاخص ها بيان كند

Ø      نمودار رشد را توضيح داده و نمودارهاي رشد سازمان جهاني بهداشت و نمودارهاي مورد استفاده در ايران را توضيح دهد

Ø      موارد كاربرد نمودار رشد را بيان كند

واژه هاي كليدي

            رشد، نموّ، نمودار رشد، اختلالات رشد، شاخص هاي تن سنجي، شاخص هاي رشد و نموّ

مقدمه

رشد و تكامل از علوم پايه در طب اطفال است. همه كاركنان بهداشتي مسئولند تا با مراقبت از كودكان و الگوهاي طبيعي رشد آنان به اندازه كافي آشنا باشند. اين آشنايي كمك مي‌كند تا بتوانند به موقع وضعيت غير طبيعي را از طبيعي تشخيص داده و اقدام لازم و به موقع را انجام دهند.

واژه رشد و نمو به فرايندي اشاره دارد كه در طي آن تخم گشنيده شده به فرد بالغي تبديل مي‌شود. رشد اصولا به تغييرات در اندازه بدن (به طور كل يا قسمت هاي مختلف آن به تفكيك) اشاره دارد، در حالي كه نمو مجموعه اي از تغييرات ناشي از عوامل زيست شناختي، محيطي و هيجاني در ساختار تفكر و رفتار كودك است كه در طول زمان رخ مي‌دهد. اين تغييرات با نظمي ويژه، سازمان يافته و تا حدودي قابل پيش بيني رخ مي‌دهند. رشد و نمو تحت تاثير عوامل بسيار زيادي هستند.

عامل موثر بر رشد و نمو

الف ) صفات ارثي و ژنتيكي

عوامل ژنتيكي بر رشد و تكامل و به ويژه قد، وزن، تكامل اجتماعي و عقلاني و شخصيت موثر هستند.

ب ) سن

ميزان رشد در زندگي جنيني از هر زمان ديگري بيشتر است. در سال اول زندگي نيز ميزان رشد زياد مي‌باشد و بعد از آن به هنگام بلوغ افزايش مي‌يابد.

ج ) جنس

در حدود ده تا يازده سالگي قد و وزن دختران ناگهان افزايش مي‌يابد. اين رشد مربوط به دوران بلوغ است. در پسران جهش رشد كمي ديرتر يعني در دوازده تا سيزده سالگي است.

د ) تغذيه

وضعيت تغذيه پيش از زايمان و پس از آن بر رشد و تكامل اثر مي‌گذارد و در واقع تاخير رشد از نشانه هاي سوء تغذيه است هنگامي كه وضع تغذيه كودك بهبود يابد وزن و قد او شروع به رشد مي‌كند.

ه ) محيط فيزيكي

برخورداري از نور آفتاب، تغذيه خوب، روشنايي و تهويه نيز بر رشد و تكامل اثر مي‌گذارد.

و ) عوامل روانشناختي

عشق، تمايل به مراقبت و روابط مناسب بين والدين و كودك بر تكامل اجتماعي، عاطفي و هوشي كودكان اثر گذار است.

ز ) آلودگي به عفونت ها و انگل ها

بعضي عفونت هاي مادر در دوران بارداري (مانند سرخجه و سيفيليس) بر رشد درون رحمي جنين اثر مي‌گذارد. عفونت هاي پس از زايمان (مانند اسهال و سرخك) رشد و تكامل كودك را به خصوص اگر سوء تغذيه هم در كار باشد كُند مي‌كند. انگل هاي روده اي با خوردن مقدار قابل ملاحظه اي از مواد غذايي كودك مانع رشد و تكامل او مي‌شود.

ح ) عوامل اقتصادي

سطح زندگي خانواده يك عامل مهم است. كودكان خانواده هاي مرفه، وزن و قد بيشتري دارند. عوامل اقتصادي با سطح زندگي و وضع تغذيه مردم بستگي دارد.

ط ) عوامل فرهنگي

ي ) عوامل ديگر

مرتبه تولد كودك، فاصله بين تولد در كودكان، وزن هنگام تولد، چندقلويي، سطح سواد پدران و مادران

جدول 1 ـ مراحل رشد كودك

تكامل شخصي ـ اجتماعي

تكامل تطبيقي

تكامل كلامي

تكامل حركتي

سن

به مادر نگاه مي‌كند و لبخند مي‌ زند

 

 

 

8-6 هفتگي

 

 

 

راست نگه داشتن سر

سه ماهگي

مادرش را مي‌شناسد

سعي مي‌كند به اشياء دست يابد

گوش فرا مي‌دهد

با كمك مي‌نشيند

5-4 ماهگي

از قايم باشك لذت مي‌برد

اشياء را از اين دست به آن دست مي‌كند

از خود سروصدا در مي‌آورد

بدون كمك براي مدت كوتاهي مي‌نشيند

8-6 ماهگي

از بيگانه ها غريبي مي‌كند

اشياء را رها مي‌كند

صداهاي بيشتري از خود در مي‌آورد

سينه خيز مي‌رود

10-9 ماهگي

 

براي بلند كردن اشياء از شست و انگشت نشانه استفاده مي‌كند

نخستين كلمات را بر زبان جاري مي‌كند

بدون كمك مي‌ايستد

11-10 ماهگي

 

مي‌تواند دو مكعب را روي هم بگذارد

كلمات مامان و بابا را با درك معني به كار ميبرد

با قدم هاي گشاد راه مي‌رود

14-12 ماهگي

دستورات دو مرحله اي را مي‌فهمد

اشيائي مانند تيله را مي‌تواند از داخل شيشه مربا خوري، خارج كند

كلمات را به هم وصل مي‌كند

با قدم هاي عادي راه مي‌رود و حتي مي‌دود

21-18 ماهگي

نياز به توالت را خبر مي‌كند

مي‌تواند ستوني با 7-6 مكعب درست كند

جملات كوتاه بر زبان مي‌آورد

مي دود

24 ماهگي

مراحل تكاملي كودك

هر مرحله تكامل كودك، نوعي تحول و نقطه عطفي در رشد و تكامل اوست. اين تحول ها را با توجه به كسب مهارت ها يا اعمال تازه تعيين مي‌كنند و علاوه بر رشد بدني شامل تكامل عقلي و اجتماعي نيز مي‌شود. نشانه هاي مراحل تكامل كودك در جدول شماره 1 آمده است:

رشد جسمي در كودكان

طيف تظاهرات رشد و نمو جسمي از سطح مولكولي مثل فعاليت آنزيم ها، در فرايند تمايزات سلولي جنين، تا تغييرات متابوليك و جسمي همراه بلوغ، متغير است. فرايند رشد از هنگام زايمان تا سن بيست سالگي را مي‌توان در نموداري داراي سه منحني (شكل شماره يك) نشان داد. همانگونه كه در اين منحني مشاهده مي‌شود رشد مغز در سنين پيش از دبستان چشمگير است و رشد اندام هاي تناسلي در سنين بلوغ.

 

شكل شماره 1 ـ  فرايند رشد از هنگام زايمان تا 20 سالگي

شاخص هاي تن سنجي

براي قضاوت در مورد رشد مناسب كودكان لازم است معيارهايي براي سنجش اين رشد داشته باشيم. اندازه گيري وزن، قد و دور سر مي‌تواند در اين مورد كمك كننده باشند. تركيب هر يك از اين ها با سن يا قد شاخص هايي را مي‌سازند كه شاخص هاي تن سنجي ناميده مي‌شوند.

وزن

وزن از شاخص هاي مهم رشد و تكامل بدني است و ضمنا ساده ترين و درعين حال از بهترين شاخص هاي رشد به حساب مي‌آيد. وزن 95% نوزادان ترم 6/4ـ5/2 كيلوگرم و به طور متوسط 4/3 كيلوگرم مي‌باشد. معمولا پسران كمي از دختران سنگين تر هستند. در 5 ماهگي وزن نوزاد حدود دو برابر، و در دو سالگي 4 برابر وزن تولد خواهد بود و از آن به بعد سرعت افزايش وزن، كمتر خواهد شد و به حدود سالي 5/2 كيلوگرم محدود مي‌شود. نوزادان در روزهاي اول زندگي به طور متوسط 6% و گاهي تا 10% وزن خود را از دست مي‌دهند كه اين كاهش وزن بعد از دو هفته جبران مي‌شود.

در زمان بلوغ يعني در حدود سن 11ـ10 سالگي براي دختران و 13ـ12 سالگي براي پسران، وزن به طور ناگهاني افزايش مي‌يابد و در هر دو جنس نزديك به دو سال جهش وزني به درازا مي‌كشد. نحوه محاسبه قد و وزن متناسب با سن متوسط شيرخواران و كودكان طبيعي در جدول شماره 2 آمده است.

جدول 2 ـ نحوه محاسبه وزن و قد متناسب با سن متوسط شيرخواران و كودكان طبيعي

 

پوند

كيلوگرم

وزن

             7

  25/3        

هنگام تولد          

  11  +  سن به ماه

  9  +  سن به ماه       

            2 

12ـ3 ماهگي       

  17  +  5  X  سن به سال

  8 +  2  X  سن به سال   

6ـ1 سالگي        

  5 +  7  X  سن به سال

  5ـ7  X  سن به سال      

               2

12ـ7 سالگي      

اينچ

سانتي متر

قد

            20

  50        

هنگام تولد             

            30

  75        

در يك سالگي            

  30  +  5/2  X  سن به سال

  77  +  6  X  سن به سال

12ـ2 سالگي       

قد

قد يا طول بدن شاخص ديگري براي اندازه گيري رشد است. قد نوزادان در بدو تولد 55ـ45 سانتي متر و به طور متوسط 50 سانتي متر مي‌باشد و تا يك سالگي به حدود 5/1 برابر قد در هنگام تولد خواهد رسيد و در حوالي 4 سالگي 2 برابر قد زمان تولد خواهد شد. نحوه محاسبه قد و سن متوسط شيرخواران و كودكان طبيعي در جدول شماره 2 آمده است.

دور سر

افزايش دور سر در سال هاي اول زندگي به علت رشد سريع تر مغز در اين سال ها با شتاب بيشتري روبرو است. در هنگام تولد، دور سر بين 2/37ـ6/32 و به طور متوسط 35 سانتي متر است. در شش ماه اول بعد از تولد دور سر 10ـ8 سانتي متر اضافه مي‌شود و به طور متوسط به 44 سانتي متر مي‌رسد. در شش ماه دوم تولد دور سر حدود 3 سانتي متر افزايش مي‌يابد و به طور متوسط به 47 سانتي متر مي‌رسد. دور سر فرد بالغ حدود 54 سانتي متر است. ميانه اندازه دور سر در شيرخواران و كودكان در جدول شماره 3 آمده است.

جدول 3  ـ ميانه اندازه دور سر در شيرخواران و كودكان (به سانتي متر)

 

دختران

 

پسران

             جنس

 

  سن       

  صدك 5 تا 95

  ميانه      

  صدك 5 تا 95     

ميانه    

      9/35ـ1/32

  3/34   

   2/37ـ6/32    

8/34    

 بدو تولد     

      3/38ـ2/34

  4/36   

   6/39ـ9/34  

2/37     

  يك ماهگي   

      7/41ـ3/37

  5/39   

   1/43ـ4/38  

6/40    

  3 ماهگي    

      6/44ـ3/40

  4/42   

   2/46ـ5/41  

8/43    

  6 ماهگي    

      4/46ـ3/42

  3/44   

   1/48ـ5/43  

8/45    

  9 ماهگي     

      6/47ـ5/43

  6/45   

   3/49ـ8/44  

0/47    

  يك سالگي   

      1/49ـ0/45

  1/47   

   6/50ـ3/46 

4/48    

  5/1 سالگي   

      1/50ـ1/46

  1/48   

   4/51ـ3/47  

2/49    

  دو سالگي   

      8/50ـ0/47

  8/48   

   2/52ـ0/48 

9/49    

  5/2 سالگي   

      4/51ـ6/47

  3/49   

   8/52ـ6/48  

5/50    

  3 سالگي    

 

شايان ذكر است كه يك بار اندازه گيري هر كدام از اين معيارها تنها وضعيت همان لحظه را مشخص مي‌كند و سير پيشرفت معيار اندازه گيري شده را نشان نمي‌دهد. حتي اگر در فواصل منظم نيز اندازه گيري صورت گيرد باز نمي‌توان قضاوت مناسبي در مورد چگونگي رشد كودك داشت چرا كه همانگونه كه قبلا اشاره شد عواملي مثل نژاد، وضعيت فرهنگي و . . . مي‌توانند بر روي رشد، موثر باشند.

لذا تنها در صورتي مي‌توان در مورد چگونگي رشد كودكان يك منطقه اظهار نظر كرد كه ميانگين رشد كودكان خوب تغذيه شده و سالم آن منطقه را بدانيم و يا كودكان آن منطقه را با ميانگين رشد كودكان جمعيت استانداردي مقايسه نماييم. در حال حاضر جمعيت مرجع انتخاب شده مربوط به NCHS  (National Center Health Statistics) آمريكا مي‌باشد.

استاندارد (NCHS)

كارت استاندارد رشد بر اساس اطلاعاتي كه توسط مركز ملّي آمار حياتي آمريكا (NCHS) در فاصله سال هاي 1963 تا 1975 جمع آوري شده، تهيه گرديده است. براي اينكار نمونه اي بيش از 20 هزار كودك آمريكايي از بدو تولد تا 18 سالگي انتخاب شده و بدون لباس وزن شدند. نمونه مورد بررسي شامل كودكان صفر تا 36 ماه و 2 تا 18 ساله بود كه پس از تجزيه و تحليل، منحني هاي جداگانه اي براي آن ها رسم شد.

براي كودكان زير دو سال اندازه قد به صورت خوابيده (Stature) و به وسيله دو نفر اندازه گيري شد (نفر اول براي ثابت كردن كودك و نفر دوّم براي خواندن عدد قد). براي كودكان بزرگتر از دو سال، قد به صورت ايستاده  (Height) اندازه گيري شده است. اين تفاوت تكنيك در اندازه گيري باعث شده است كه قد كودكان 24 تا 36 ماهه در اين دو منحني با يكديگر اختلاف داشته باشند. در نهايت اين اطلاعات در چهار نمودار استاندارد ارائه شده است : وزن براي سن، قد براي سن، وزن براي قد، دور سر براي سن. اخيرا شاخص توده بدني براي سن نيز به عنوان نموداري ديگر پيشنهاد شده است.

بسيار حائز اهميت است كه نقاط قوت و محدوديت هاي اين منحني ها مورد توجه قرار گيرند. اطلاعات  NCHS نماينده جمعيتي از كودكان سالم و خوب تغذيه شده در ايالات متحده آمريكا است. هر چند اين جمعيت با وضعيت جمعيتي بسياري از كشورهاي جهان متفاوت است، اما با اين حال منحني هاي NCHS توسط سازمان جهاني بهداشت به عنوان استاندارد بين المللي براي رشد در 5 سال اول زندگي براي تمام كشورها پذيرفته شده است. اختلاف رشد كودكان بين كشورهاي توسعه يافته و در حال توسعه، بيشتر مربوط به شرايط محيطي است تا اختلافات ژنتيكي. سازمان جهاني بهداشت، تهيه منحني استاندارد كشوري را توصيه نمي‌كند و معتقد است كودكان در سال هاي اوليه زندگي اگر در شرايط مطلوب قرار گيرند از حد اكثر پتانسيل رشد خود استفاده خواهند كرد و تفاوت هاي ژنتيكي بيشتر در دوران بلوغ تظاهر پيدا مي‌كنند.

 

استفاده از استاندارد  NCHS  براي بررسي رشد كودكان ايراني

تجارب كشورهاي مختلف نشان داده است كه تمام كودكان زير 5 سال در شرايط مطلوب به طور بالقوه از پتانسيل رشد يكساني برخوردار هستند. بر اين اساس سال ها است كه سازمان جهاني بهداشت استفاده از منحني هاي استاندارد NCHS را براي ارزيابي وضعيت رشد كودكان به تمام كشورها پيشنهاد كرده است. مطالعات كشور ما نيز نشان داده است كه كودكان و نوجوانان ايراني در طبقات مرفه و محيط مناسب اقتصادي و اجتماعي و بهداشتي، رشد جسمي مطلوب و قابل مقايسه با استاندارد NCHS دارند.

همانطور كه گفته شد بر اساس چگونگي رشد جمعيت مرجع، نمودارهايي بر حسب تركيب متغيرهاي وزن، قد و دور سر، رسم شده و بر همين اساس شاخص هايي براي رشد كودكان معرفي گرديده اند كه عبارتند از:

شاخص هاي رشد كودكان

·        وزن براي سن

·        قد براي سن

·        دور سر براي سن

·        وزن براي قد

·        شاخص توده بدن  (BMI) براي سن

يكي از راه هاي معمول براي مقايسه شاخص رشد هر كودك با جمعيت مرجع، مقايسه موقعيت كودك مورد بررسي با صدك هاي برگرفته از جمعيت مرجع مي‌باشد.

شاخص هاي رشد و مفهوم صدك

صدك ها درصدهاي تجمعي از يك متغير مي‌باشند. مثلا اگر نمره 10 كمترين نمره كسب شده در درس خاصي در كل يك دانشكده باشد نتيجه مي‌گيريم كه 100% دانشجويان نمره اي بيش از 10 كسب كرده اند و يا به عبارت ديگر هيچكس نمره اي كمتر از 10 نگرفته است. بنابراين نمره 10 را مي‌توان به عنوان صدك صفر محسوب كرد. حال اگر نيمي از دانشجويان نمره اي بيش از 15 و نيمي ديگر كمتر از 15 گرفته باشند ميتوان اينگونه استدلال كرد كه صدك 50 (ميانه) نمرات دانشجويان در اين درس خاص نمره 15 مي‌باشد. يعني 50% از كل دانشجويان زير 15 گرفته اند و 50% بالاي آن و اگر فقط 3% از دانشجويان نمره بالاي 19 داشته باشند نمره 19 صدك 97 را نشان مي‌دهد يعني 97% دانشجويان زير نمره 19 را كسب كرده اند.

در نمودار رشدي كه مقياس وزن براي سن را مي‌سنجد دو صدك 3 و 97 به عنوان حد بالايي و پاييني انتخاب شده اند. صدك 3 منطبق بر منهاي دو انحراف معيار از ميانگين و صدك 97 منطبق بر مثبت دو انحراف معيار از ميانگين مي‌باشد. به عبارت ديگر 95% كودكان جمعيت مرجع (95% كودكان طبيعي) بين صدك 3 و 97 قرار مي‌گيرند.

نمودارهاي رشد متفاوتي بر حسب اينكه كدام شاخص را انتخاب كنيم وجود دارد. نموداري كه از همه بيشتر استفاده مي‌شود و در ايران نيز از آن استفاده مي‌كنند شاخص وزن براي سن را مي‌سنجد. اين شاخص تحت تاثير تغييرات اخير در وضعيت تغذيه يا سلامتي مي‌باشد. با اين شاخص نمي‌توان كودكان و نوجوانان را به دسته هاي كم وزن و يا بيش وزن طبقه بندي كرد اما وسيله بسيار خوبي براي پايش وضعيت رشد كودكان مي‌باشد. شاخص قد براي سن كوتاهـي يا بلندي را مي‌سنجد كه اگر كمتر از حد استاندارد باشد به آن كوتاه قدي  (Stunting) اطـلاق مـي‌شـود. شـاخـص وزن بـراي قد نيــازي بـه دانستـن سـن نـدارد و مـي‌توانـد كم وزني (Underweight)، لاغري (Wasting) و يا بيش وزني (Overweight) كودكان را مشخص كند. شاخص دور سر براي سن مي‌تواند بازتابي از اندازه مغز و رشد اين عضو باشد. شاخص توده بدني براي سن تركيبي از وزن و قد براي سن است و مي‌توان بوسيله آن كودكان و نوجوانان را به گروه هاي كم وزن، با وزن زياد و يا در خطر وزن زياد دسته بندي كرد.

جدول 3  ـ طبقه بندي شيوع اختلال رشد بر اساس شاخص هاي وزن براي سن، قد براي سن و وزن براي قد برحسب درصدهاي زير صدك 3

 

با شيوع خيلي زياد

با شيوع بالا

 

با شيوع متوسط

 

با شيوع پايين

 

ميزان شيوع    

شاخص

 در كودكان

 زير 5 سال 

    30 + 

    9/29ـ20     

   9/19ـ10   

  كمتر از 10%    

وزن براي سن   

    40 + 

    9/39ـ30     

   9/29ـ20   

  كمتر از 20%    

قد براي سن    

    15 + 

    9/14ـ10     

   9/9ـ5   

  كمتر از 50%      

وزن براي قد   

 

جدول شماره 4 وضعيت كودكان زير پنج سال ايراني را در سال 1377 نشان مي‌دهد.

جدول 4  ـ شاخص هاي تن سنجي كودكان زير پنج سال ايراني در سال 1377 (بر اساس مطالعه بررسي شاخص هاي تن سنجي ايران)

 

زير پنج سال

 

 

59-24

ماهگي

 

24-0

ماهگي

 

 

 

شاخص

 

 

كل

دختر

پسر

روستا

شهر

تعداد

درصد

درصد

درصد

درصد

درصد

درصد

درصد

   302948

  9/4  

   7/4  

   1/5  

  8/4 

    6/5  

     2/5  

  3/4   

  متوسط و شديد   

*

لاغري

   55644

  9/0  

   6/0  

   2/1  

  9/0 

    0/1  

     9/0  

  0/1   

  شديد            

   952122

  4/15  

  9/13 

  8/16 

  8/21 

   0/11  

   4/15 

  5/15   

  متوسط و شديد    

**

كوتاهي

   234939

  8/3  

   6/3  

   0/4  

  6/6 

    5/2  

    8/3  

  9/3   

شديد            

 673905

  9/10  

  7/9 

  9/11  

  7/13 

   6/9  

    8/12  

  7/7   

  متوسط و شديد    

***

كم وزني

   92739

  5/1  

  0/1  

   0/2  

  0/2  

    1/1  

    9/1  

  0/9   

  شديد            

1731132

  0/28 

  2/26 

  9/27 

  2/31 

   1/25  

    4/29 

  1/23   

  خفيف           

شيوع اختلالات رشد بر اساس شاخص هاي رشد

جدول شماره 3 وضعيت شيوع اختلال رشد را بر اساس هريك از شاخص هاي فوق الذكر و بر اساس ميزان درصدهاي زير صدك 3 نشان مي‌دهد.

 

* لاغري : پديده اي حاد و حاصل بيماري يا بحراني در گذشته نزديك است كه در آن كودك بخشي از

وزن خود را از دست مي‌دهد. براي اطلاع از لاغري، قد با وزن سنجيده مي‌شود. معمول ترين علل لاغري كودكان مشتمل است بر بيماري هاي حاد مثل اسهال شديد يا عفونت تنفسي فوقاني و بحران هاي كمبود غذا، كه در آن خانواده به مواد غذايي دسترسي نمي‌يابند. لاغري كودكان در مناطق روستايي معمولا الگوي فصلي دارد، همچنين در شهر و روستا در شرايطي ديده مي‌شود كه: الف ـ كودك دچار بيماري هاي شديد شود. ب ـ كودك دچار بحران حاد كم غذايي شود. بحران حاد كم غذايي علاوه بر شرايط بروز حوادث غيرمترقبه، همچون قحطي، سيل، زلزله و . . . در موارد زير نيز پديد مي‌آيد:

·        مرگ مادر يا ديگر عزيزان كودك يا جدا شدن از آن ها

·        پيدايش بحران هاي عاطفي مانند به دنيا آمدن نوزاد و كم توجهي به كودك

·        قرار گرفتن خانواده در شرايط خاص همچون مهاجرت يا مسافرت هاي طولاني با شرايط نامطلوب

·        قرار گرفتن خانواده در شرايط محيطي و بهداشتي نامناسب همراه با محدوديت دسترسي به مراقبت هاي بهداشتي مناسب و . . .

در بررسي لاغري بايد به اين نكته توجه كرد كه اين شاخص به تنهايي نمي‌تواند وضع كودكان يك منطقه را نشان دهد، زيرا ممكن است در منطقه اي كودكان به دليل سوء تغذيه كوتاه قد باشند، به همين دليل شيوع لاغري در آن منطقه و در نهايت شيوع سوء تغذيه در آن جامعه كمتر از واقع برآورد گردد. يكي از دلايل لاغري در مناطق شهري، نامطلوب بودن شرايط محيطي و بهداشتي در حاشيه شهرها است. اگرچه در ايران مراقبت هاي اوليه بهداشتي ، تقريبا تمام نواحي روستايي را پوشش مي‌دهد گسترش پوشش اين خدمات در شهرها با آهنگ افزايش جمعيت شهري به ويژه در حاشيه شهرها همخوان نبوده است. طرح استفاده از رابطان بهداشتي كه به منظور مقابله با اين مشكل طراحي شده است نيز فقط يك سوم جمعيت شهري و حاشيه آن را در پوشش خود دارد.

 

** كوتاه قدي تغذيه اي : يا Stunting بازتاب غفلت گذشته و فرصت هاي از دست رفته است. كوتاه قدي تغذيه معرف سوء تغذيه اي مزمن است كه سبب مي‌شود كودك به قد مناسب براي سن خود دست نيابد. محروميّت مستمر در دست يافتن به غذاي كافي، به علت فقر، عفونت هاي مكرر حاصل از شرايط ناسالم محيطي و بهداشتي، و دسترسي نداشتن به خدمات و مراقبت هاي مطلوب بهداشتي از مهم ترين علت هاي كوتاه قدي تغذيه اي است.

 

*** كم وزني : معرّف آن است كه وزن كنوني كودك از وزن مناسب براي سن او كمتر است. كم وزني بازتاب سوء تغذيه حاد و مزمن، هر دو است. كودك به علت محروميّت حاد يا مزمن از غذا، يا به دليل حمله هاي حاد يا مزمن بيماري ها دچار كم وزني مي‌شود. بنابراين در چنين شرايطي مهم آن است كه علت بلافصل و علت هاي زمينه اي سوء تغذيه مشخص گردد و تا جايي كه ممكن است براي  رفع آن ها تلاش شود. در برنامه هاي سنتي پايش رشد غالبا در مورد وزن براي سن و بر صدك هاي مشخصي تاكيد مي‌شود و مداخله وقتي آغاز مي‌گردد كه وزن كودك به پايين تر از معيار مرجع رسيده باشد. طبق تعريف كم وزني در اين گونه پايش زماني به درمان اقدام مي‌شود كه سوء تغذيه اتفاق افتاده است و حال آنكه اگر به جاي سنجش وزن مناسب براي سن در زماني معين بر وزن گيري كودك در فاصله دو توزين تاكيد شود نوع مداخله جاي خود را از درمان سوء تغذيه به پيشگيري از آن خواهد داد.

لازمه قضاوت درست در باره وضعيت تن سنجي جامعه، توجه همزمان به هر سه شاخص است. كم وزني گاهي با لاغري و گاه با كوتاه قدي يا با هر دو همراه است. در كودك كوتاه قد ممكن است وزن، با قد كودك به ظاهر متناسب ولي با سن او نامتناسب باشد. چنين كودكي حتي فربهي گمراه كننده دارد و حال آنكه سوء تغذيه با بيماري هاي گذشته قد او را از آنچه انتظار مي‌رود كوتاه تر كرده است. برعكس در كودكي كه قد او متناسب سن است امكان دارد به علت وقوع سوء تغذيه يا بيماري همانگونه كه در نمودار ديده مي‌شود تا  قبل از 6 ماهگي مشكل وزن گيري وجود ندارد كه به علت تغذيه با شير مادر در اين دوران است و بعد از اين دوران كه تغذيه كمكي شروع مي‌شود شيوع كم وزني نيز رو به افزايش مي‌گذارد.

 

شكل 2 ـ نمايش ويژه وزن براي سن كودكان ايراني زير سن 5 سال

يكي ديگر از شاخص هاي تن سنجي شاخص توده بدني BMI (Body Mass Index) براي سن مي‌باشد كه خصوصا در سال هاي اخير توسط مركز كنترل بيماري هاي آمريكا پيشنهاد شده است. در اين طريقه شاخص توده بدني را براي سن محاسبه مي‌كنند. شاخص توده بدني به طريق زير محاسبه مي‌شود :

 = شاخص توده بدن ، همانگونه كه ملاحظه مي‌شود اين شاخص تركيبي از وزن و قد براي سن است و مي‌توان بوسيله آن كودكان و نوجوانان را به گروه هاي با كم وزن، با وزن زياد و يا در خطر وزن زياد دسته بندي كرد.

نمودار رشد

نمودار رشد (شكل شماره 3 ) يا جاده سلامتي نخستين بار توسط ديويد مورلي (David Morely) طرح ريزي و سپس توسط WHO تغييراتي در آن داده شد. نمودار رشد نموداري ديداري از رشد و تكامل جسمي است. اين نمودار براي پايش رشد كودك طرح ريزي شده است تا بتوان دگرگوني هاي رشد را در طول يك مدت زماني تفسير كرد. وزن كردن متوالي كودك براي پايش رشد او ضروري است چرا كه تنها يك بار اندازه گيري وزن كودك و ثبت آن نشانه مشخصات كودك در همان يك لحظه است. اولين توزين بايد در وقت تولد يا هر چه زودتر بعد از تولد صورت گيرد. تا بتوان پيشرفت رشد را تفسير كرد. وزن هنگام تولد در تشخيص و پيش بيني وضعيت آينده، اهميت بسياري دارد. در باره تعداد دفعات وزن كردن كودكان بايد بر اساس ساير برنامه ها نظير واكسيناسيون، توانايي مادران به حضور در واحدهاي بهداشتي درماني، وقت كاركنان براي ارائه اين خدمت، برنامه هاي كاركنان براي بازديد از منازل و غيره تصميم گرفت و در مورد يك كودك خاص بر اساس وضعيت خود او و مخاطراتي كه كودك را تهديد مي‌كند تصميم گرفته شود.

 

مراقبت ايده آل از كودكان 

·        در سال اول هر يك ماه يك بار

·        در سال دوم هر دو ماه يك بار

·        در سال سوم هر سه ماه يك بار

·        تا شش سالگي هر 6 ماه يك بار

از اين نظر سه سال اول زندگي، بحراني ترين سال هاي حيات است. علاوه بر اين برنامه هر بار كه كودكي به واحد بهداشت خانواده آورده مي‌شود بايد توزين شود و وزن او در منحني رشد ثبت گردد، به خصوص اگر كودك بيمار باشد.

در هر بار توزين، وزن بايد در برگه نمودار رشد نشانه گذاري شود. با نشانه گذاري وزن كودك در برابر سن او به طور ماهانه، منحني رشد كودك يعني وزن به ازاي سن به دست مي‌آيد. در برگه پايش رشد، نمودار وزن به ازاي سن رسم خواهد شد و قد كودك در نظر گرفته نمي‌شود زيرا وزن براي شناخت رشد، وسيله حساس تري است و هرگونه انحراف وزن از وضع طبيعي را به آساني مي‌توان با مقايسه منحني وزن كودك با منحني استاندارد، شناسايي كرد. كودك ممكن است وزن از دست بدهد ولي از قد او چيزي كم نمي‌شود.

نمودار رشد وسيله اي است ساده و ارزان براي پايش افزايش وزن و در واقع پايش سلامت كودك در طول زمان است. در اين نمودار رقم وزن روي محور عمودي و معمولا به كيلوگرم مشخص مي‌شود. معمول بر آن است كه براي تامين دقت بيشتر، فواصل كيلوگرم به اجزاء كوچكتر آن تقسيم مي‌شود. محور افقي معمولا سن كودك را از تولد تا 5 سالگي نشان مي‌دهد كه براي تامين دقت بيشتر، با فواصل يك ماه و تقسيم آن به 15 روز مشخص مي‌شود. به تجربه ثابت شده است كه در نظر گرفتن جاي وسيع‌تر براي سه سال اول زندگي و متراكم كردن دو سال بعد مفيدتر مي‌باشد. زيرا هر چه كودك كوچكتر باشد رشد او سريعتر است و حساسيت او به انحراف از الگوي معيار افزايش مي‌يابد و از اين رو بايد در آن مدت سنجش وزن به دفعات بيشتر صورت گيرد.

 

شكل 3 ـ نمونه اي از نمودار رشد سازمان جهاني بهداشت

 

كشورهاي مختلف براي كاربرد عادي، انواع متعدد نمودار رشد را به كار مي‌برند. بعضي نمودارها تنها دو منحني مرجع ولي بعضي ديگر تا پنج منحني مرجع دارند. سازمان جهاني بهداشت در سال هاي اخير كوشش كرده است تا نمودارهاي رشد و منحني هاي مورد استفاده در سراسر جهان را يكسان كند. نمونه اي از نمودار رشد سازمان جهاني بهداشت در شكل شماره 3 نشان داده شده است. همانگونه كه در اين شكل نشان داده شده است اين نمودارها دو منحني مرجع دارند. منحني بالايي نشان دهنده ميانه وزن (پنجاهمين صدك) پسران (كه كمي بيشتر از ميانه دختران است) و منحني پاييني نشان دهنده سومين صدك دختران (كمي كمتر از سومين صدك پسران) است و به اين ترتيب نمودار سازمان جهاني بهداشت را مي‌توان براي هر دو جنس به كار برد. فاصله بين دو منحني صدك 3 و صدك 95 را در شكل شماره 3 "جاده سلامتي" مي‌نامند. جاده سلامتي منطقه طبيعي رشد را براي بيشتر جوامع نشان مي‌دهد. اين منطقه جايي است كه 95% كودكان سالم كه به عنوان مرجع به كار گرفته مي‌شوند، در آن جاي مي‌گيرند. هر گاه رشد كودك، عادي باشد منحني رشد او بالاتر از سومين صدك و به موازات "جاده سلامتي" پيش مي‌رود. جهت منحني رشد بيش از وضعيت نقاط ثبت شده وزن اهميت دارد. افقي شدن يا نزولي شدن منحني رشد كودك نشانه نارسايي رشد است كه خود نخستين نشانه سوء تغذيه پروتئين انرژي مي‌باشد و ميتواند چند هفته يا چند ماه پيش از نشانه هاي باليني روي دهد. چنين كودكي نياز به مراقبت ويژه دارد. هدف از مراقبت كودك حفظ وزن كودك در بالاي منحني سومين صدك است.

 

شكل 4  ـ نمودار رشد مورد استفاده در ايران براي پسران

نمودارهاي رشد مورد استفاده در ايران

اين نمودارها در شكل شماره 4 و 5 نشان داده شده است. همانگونه كه ملاحظه مي‌شود در اين نمودارها علاوه بر صدك هاي 3 ، 50 و 97 صدك هاي مياني نيز رسم شده اند. فاصله هر صدك با صدك بعدي با رنگ خاصي مشخص شده است. اين كار تفسير چگونگي رشد كودك را براي مادر آسان تر خواهد كرد اما از طرفي ممكن است مادر فقط به رنگ ها توجه كند و مراقب مختل شدن سير سعودي منحني رشد نگردد. در اين منحني ها سعي بر اين بوده است كه با ترسيم و توضيح انواع مختلف وضعيت هاي منحني رشد مادر را از اين مهم آگاه سازند. از مشخصه هاي ديگر اين منحني ها اين است كه نمودار مربوط به دو شاخص ديگر يعني قد براي سن و دور سر براي سن رسم شده اند و مي‌توان با رسم منحني هاي مربوط به اين دو شاخص از وضعيت رشد كودك اطلاع دقيق تري كسب كرد. در پشت كارت رشد نيز كارت واكسيناسيون، كارت مراقبت كودك و نيز اطلاعات مفيدي در مورد تغذيه شيرخوار و شروع تغذيه كمكي درج شده است.

 

شكل 5 ـ نمودار رشد مورد استفاده در ايران براي دختران

موارد استفاده از منحني رشد

الف ـ وسيله بسيار با ارزشي براي پايش رشد در مراقبت از سلامتي است

ب ـ ابزاري تشخيصي است براي شناسايي "كودك پر مخاطره" . براي مثال سوء تغذيه را پيش از بروز نشانه هاي باليني و عملي مي‌توان شناسايي كرد.

ج ـ در برنامه ريزي و ايجاد سياست بهداشتي با تعيين درجه سوء تغذيه پايه اي عيني براي برنامه ريزي در رابطه با مراقبت بهداشتي كودك در سطح محلي و ملّي به دست مي‌آيد.

د ـ به خاطر ويژگي ديداري، نمودار رشد، مي‌توان در مورد سلامت كودك به مادر آموزش داد و او را تشويق كرد تا در پايش رشد كودك مشاركت فعال تري داشته باشد.

ه ـ ابزاري عملي است كه در باره نوع مداخله مورد نياز به كارمند بهداشتي كمك و كار ارجاع را آسان تر مي‌كند.

و ـ نمودار رشد را براي آموزش مي‌توان به كار گرفت. به عنوان نمونه اهميت تغذيه كافي و اثرهاي زيان بار اسهال را با آن مي‌توان نشان داد.

روش هاي ديگر پايش رشد

پايش رشد به وسيله نمودار وزن براي سن تنها يكي از روش هاي پايش رشد است و نشانگرهاي ديگري هم مانند قد براي سن، وزن به ازاي قد و دور بازو براي پايش رشد كودك به كار گرفته مي‌شود. دو نشانگر آخري مستقل از سن و به خصوص وقتي سن معلوم نباشد سودمند هستند.

 

منابع 

1) Behrman, Kliegman, Jenson. Nelson Textbook of Pediatrics, 17th edition, W.B. Saunders Company 2004.

 

2)William E. Hathaway, Current pediatric Diagnosis and treatment,  10th edition, Appleton and Lange, 1990 

 

3 ـ پارك، ك، درسنامه طب پيشگيري و پزشكي اجتماعي، ترجمه : رفائي شيرپاك، خسرو، جلد 3، چاپ اول، انتشارات ايليا ، سال 1382و تطبيق با چاپ هيجدهم (K. Park, Park’s Textbook of Preventive and Social Medicine, 18th ed. 2005.)

 

4 ـ سيماي تغذيه كودكان در استان ها، وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشكي، 1377

 

5 ـ بهبود رشد و تغذيه كودكان (مجموعه آموزشي ويژه پزشكان) ، وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشكي، 1380

 

6 ـ شادپور، كامل: جمشيد بيگي، عصمت :  ترجمه، منحني رشد (وسيله اي براي مراقبت از سلامت كودكان) ، وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشكي، 1373

 

7 ـ سايت اينترنتي http:// www.cdc.gov/growthcharts

 

 

 


 

فهرست جلد سوّم كتاب

آكروبات (PDF)

ابتداي صفحه